外阴癌前病变临床诊断和治疗

□李灿宇

外阴肿瘤是一种罕见的妇科恶性肿瘤，占全部女性泌尿系统肿瘤的2%至5%，多发于绝经后女性。外阴肿瘤可发生在外阴皮肤、粘膜以及配件机构，关键病理学种类有鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞癌、肉疙瘩及迁移性癌。外阴上皮内瘤变（VIN）和外阴硬化性苔藓（VLS）均被称之为外阴鳞状细胞癌的癌前病变。外阴上皮内瘤变是一组外阴上皮细胞内质膜之上的病变。外阴皮内瘤上皮内瘤变若未治疗，约80%可发展为外阴浸润癌。

近些年，外阴癌患病率逐年递增，且出现低龄化趋向。

发病原因和病因

VIN病发与病毒性感染、外阴慢性皮肤病、性传染疾病、免疫力低下及抽烟相关。在其中，VIN与病毒性感染和外阴慢性皮肤病之间的关系较紧密。

现阶段，对VIN不然后再进行等级分类而产生的分析。依据发病原因和病理学更改，将VIN分成通用型VIN（经典型性VIN）和分裂型VIN（纯粹型VIN）。通用型VIN关键发生在年青女性，与高危型HPV（乳头状瘤病毒）感柒有关，可能造成基底细胞型或疣型侵润性外阴癌。分裂型VIN与HPV感染不相干，关键常见于高龄女性，可出现外阴慢性皮肤病，与外阴的炎症情况（如硬化性苔藓）相关，大部分外阴癌从而转换成的，并有可能是VLS向外阴鳞状细胞癌进展的一个很短暂的上皮细胞病变全过程。分裂型VIN与角化型鳞状细胞癌有关。

VIN自然的病历还未完全明确，可治愈或发展为浸润癌，一部分通用型VIN可自然消退，而分裂型VIN的癌变趋向远高于通用型VIN。

临床症状

大部分VIN患者没有明显的临床症状，即便有都没有非特异，大部分体现为外阴发痒，搔破后皮肤表层留出损坏、溃烂、渗出液或结疤等。

对VIN患者开展妇科体检，可发现部分皮肤和黏膜也有不同的主要表现，呈乳白色、深灰色、深咖啡色、赤褐色或是华佗锁精丸价格红白相间的块状，可单独或几个或结合，略高于皮肤黏膜表层的斑丘疹或色斑，可发生在外阴各个部位，更多见于外阴部和阴唇系带（联接两边阴唇后端机构），可累及肛门周围。一般情况下，多中心疾病更多见于较年轻女性，绝经后女性多见多发疾病。

确诊

病史采集

在开展病史采集时，应了解与VIN有关的症状和风险源。大部分VIN病案存有HPV感染。病历一般包括抽烟及自身免疫病相关情况。VIN女性患者最常见主述是外阴发痒，别的很有可能的病症有外阴痛疼或灼热感，或尿疼、排尿不畅等。

全身体格检查

会对患者开展妇科体检，会对患者的外阴、阴道内和腹股沟区进行全方位扣诊和视诊，查验外阴有没有病变、色调更改、肿块或溃烂，及其阴道壁有没有变厚或不规律。

阴道镜检查

对外阴和阴道内开展阴道镜检查，可鉴别人眼无法找到的亚临床病变，有利于明确病变范畴并协助穿刺活检。

全方位的阴道镜检查，解决全部外阴、阴道内和宫颈进行评价。

绝大多数VIN病变是多灶性的。这种病变常常突起或呈疣状、乳白色，却也可呈鲜红色、粉红色、灰或深棕色。丘疹样病变关键发生在邻近的粘膜表层。需要注意的是，在同一患者身上，有可能会见到以上一种之上表现的。

病理学确诊

病理学检查是诊断VIN的金标准。适度的穿刺活检位置是由全身体格检查和阴道镜检查结论确立的。依据病理学评定，确立VIN的分析。对病变广泛患者，要进行多一点穿刺活检。活组织检查方式为：当有可扪及的肿块时，在核心和周边健康皮肤处取样；没有明显界限时，可以使用甲苯胺蓝（常见的人力合成染料的一种。甲苯胺蓝里的正离子有上色功效，细胞组织的碱性物质与这其中的正离子紧密结合所以被上色）或5％冰醋酸。应用甲苯胺蓝或5％冰醋酸，有利于确立活组华佗锁精丸功效与作用织检查部位；而子宫、阴道内细胞学玻片，对外阴病变临床诊断功效非常有限。

在一项实验中，对每一个VIN患者在阴道镜检查以前均开展细胞学检查，发觉合拼子宫尿道癌前病变患者的细胞学出现异常占比比较高，而纯粹外阴病变患者的细胞学出现异常仅14％。鉴于此，对其患者开展阴道镜检查时，基本外阴擦抹冰醋酸，在黑色素更改及醋白部位进行多一点穿刺活检，能提高VIN的诊断率，减少VIN的漏诊率。

治疗和愈后

VIN患者在没有症状的的情形下不必治疗。

VIN的治疗法包含：部分药品治疗、消溶治疗、手术切除和其它治疗。

部分药品治疗

在进行服用药物治疗前，务必细心开展阴道镜检查及穿刺活检，以清除侵润性病症。假如患者存有初期多疾病疾病和不适宜手术治疗，可采取外用药膏开展治疗。

咪喹莫特（归属于咪唑喹啉类物质）作为一种部分所使用的体液免疫调理剂，其抗病毒治疗和抗癌效用是由刺激性部分免疫细胞的形成和体细胞受体的免疫应答达到的。咪喹莫特似乎对治疗皮内瘤VIN合理，可是仍然需要进一步的高品质临床实验数据支撑。一般，一个疗程为12周至县20周；在治疗期内，每4周至县6周进行一次阴道镜检查，再加以评定。

咪喹莫特的不良反应通常是服药位置的炎性反应，包含轻微至轻中度的红疹子或溃烂，及其局部灼热感和痛疼，但往往不会严重到停止治疗。

为减少局部炎症的产生，一些专家认为选用逐步增加咪喹莫特剂量的计划方案，开始的时候每星期运用1次，坚持使用2周；以后每星期2次，坚持使用2周；假如患者耐受力优良，改成每星期3次。由于咪喹莫特被称之为根据调整部分免疫能力起到作用的，因此它在免疫力低下的女性中会功效降低。

应用5-氟脲嘧啶（5-FU。人造的尿嘧啶类似物，一种肿瘤化疗药品。进入体内根据形成5-氟脱氧尿苷酸，抑止胸苷酸合酶，从而阻隔枝叶茂盛的恶性肿瘤核糖核华佗锁精丸多少钱一盒36粒酸的生物合成）药膏，可让VIN病变发生化学性能上皮细胞掉下来。此方法的主要缺点经常出现患者并对无法承受的现象，主要原因是明显的灼热感、痛疼、发炎、浮肿或痛性溃疡。因而，部分应用5-FU在VIN的一线治疗中的重要性比较有限。外敷活性氧化锌药膏或甘油可产生天然屏障，有利于防止相邻地区产生溃烂。外敷雌性激素很有可能缓解患者不舒服的感觉。

外敷5-FU治疗后能产生阴道黏膜柱型化生寺，其临床表现尚不太清楚。现阶段，有如下给药计划方案：从每日2次并用14日到每星期1次并用10周。

西多福韦（一种核苷类似物，临床上用以治疗风疹病毒感柒）部分用疑胶消除外阴HSIL（皮内瘤鳞状上皮内病变，子宫、阴道内和外阴位置鳞状上皮的上皮细胞内病变种类之一）实效性，可能和咪喹莫特相仿。西多福韦是强力抗病毒的药。科学研究数据显示，西多福韦消除外阴HSIL的效果比较好。

消溶治疗

激光器气化，是常用消溶治疗方式；而超声波普外吸引住作为一种较新技术，也已经成为摘除性治疗的代替方式（尤其是对于存有多灶性或丰富性病变的女性）。

针对无藏匿的侵润性疾病迹象，较年青、多灶性病变和病变累及阴帝、尿道口或肛门口，及其病变累及阴口（在这个部位进行摘除术可引起性交疼痛）的患者，侧重于开展激光器气化治疗。适度的功率，针对防止深层凝结损害尤为重要。对患者开展阴道镜检查，有利于勾画出病变边沿。与开展摘除术一样，应解决至正常的外型肌肤边沿0.5公分至1cm。

与治疗生殖器官疱疹不一样，当患者可接受表层消溶时，激光器治疗外阴HSIL，必须毁坏全部上皮细胞的厚度体细胞。在头发生长区，激光器治疗务必消溶头发毛囊，由于头发毛囊确实存在外阴HSIL并延伸到人体脂肪3mm处或更加深入，因此，以头发生长区域大规模外阴HSIL可首先开展手术切除。对没有毛发的肌肤的消溶应延伸到真皮层（较多2mm）。

手术切除

皮内瘤VIN传统的治疗方法是什么手术切除。假如是多灶性病变，则开展外阴摘除术。伴随着年青女性VIN患病率的提高，且根治术治疗后复发性为10％至50％，现阶段传统治疗不可或缺方式。

针对担忧病变很有可能为侵润性，如突起、溃疡性和（或）边沿不规则病变，提议手术切除。摘除术既可以治疗又可以提供样本用以确诊。应摘除浅表的病变肌肤及5厘米的人体脂肪，切缘必须达到头发毛囊的基底部，或做到疾病边沿外5mm。对病变累及阴帝、尿道口或肛门口的女性患者，要特别注意，由于摘除术很有可能危害其作用。

强烈推荐对VIN患者开展手术切除，而非消融术或药品治疗，由于其产生浸润癌风险比较高。

别的治疗

别的治疗包含光动力治疗、吲哚-3-工业甲醇治疗和治疗性预苗等。光动力治疗（PDT）已经在肌肤病变中运用很多年。其作用机理都是基于一种外源卟啉（5-氨基乙酰丙酸，5-ALA）的毒副作用活力。该卟啉是ALA的羟基酯，可穿透肌肤，优先选择在具备高代谢活性的细胞中集聚，再通过适度的长光波长光激话。在有氧运动的情形下，聚集引发剂的病变细胞中产生光化学反应，造成病变细胞坏死。

PDT具有很好的美容效果，仅毁坏病变机构并非身心健康机构。其最大的缺点是痛疼，这可能造成初期终止治疗，从而减少功效。PDT是治疗小又独立的VIN病变的一种取代方式，但这需要特殊设备及受到过专业培训的内容工作人员。针对什么时候在VIN患者中应用PDT，专家和政府部门中间仍欠缺的共识。

现阶段，基本科学研究数据显示，诊断VIN的女性很有可能获利于注射致力于提高HPV特殊的CD4 华佗锁精丸和CD8 T细胞免疫应答的HPV预苗。这种现阶段还是处于研究阶段。

由于VIN进度速率相对性比较慢，在第一次治疗后6个月和12个月的随诊中，对治疗有完全反应且无新疾病的VIN女性，应每一年根据外阴目诊和扣诊开展检测。